关于对南阳市安康医院 等十四家医疗机构 违反 医疗保险政策规定的处理通报
各县区医疗保险经办机构、各市直医疗保险定点医疗机构：近期在对各定点医疗机构的检查过程中，发现南阳市安康医院等十四家医疗机构存在违反医疗保险政策规定的行为，根据《社会保险法》、《南阳市人民政府关于印发南阳市城镇基本医疗和生育保险市级统筹实施办法的通知》、《南阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和医疗服务协议规定，现将处理结果通报如下：
一、安康医院
（一）违规行为：1、虚报套取，伪造CT报告单。2、理疗项目使用混乱，医嘱与登记不符。3、滥用检查项目：无指征使用检查项目、且科主任并不了解项目名称和检查意义。4、挂床住院。5、入院把关不严、诱导入院。6、财务管理混乱。
（二）处理决定：1、暂停医保病人住院网络结算并限期整改。2、相关违规费用3倍拒付。3、若再有类似违规发生，退出医保定点机构。
二、华山中医院
（一）违规行为：1、个别诊疗项目有医嘱无实施。2、无辨证施治滥用理疗项目。3、个别病历无病程记录。4、病房管理混乱。5、不认真进行人证对照工作、医保政策不了解。
（二）处理决定：1、提出严重警告批评，限3个月内整改到位。2、加倍拒付违规费用并适当核减理疗费用。3、如整改不到位，退出医保定点机构。
三、医专三附院
（一）违规行为：1、虚报套取、多开少用。2、检验报告单不规范。3、滥用检查项目。
（二）处理决定：1、暂停内一科医保病人住院网络结算并限期整改。2、暂停内一科科主任马金浩、相关责任医师王中强医保医师资格一年。3、5倍拒付违规费用。4、若再有类似违规发生，退出全市医保网络结算定点机构。
四、南阳市中医院
（一）违规行为：1、内六科：（1）、虚假住院：个别参保病人，既不在院，又无任何病历。（2）、挂床住院。（3）、病房病种管理混乱。（4）、无辩证施治滥用中医理疗项目。（5）、违反物价规定多收多记、分解收费。2、耳鼻喉科：滥用检查、超范围使用诊疗项目。
（二）处理决定：1、暂停内六科医保病人网络结算并限期整改。2、对耳鼻喉科提出警告批评并限期整改。3、暂停内六科科主任李永贵、相关责任医师张骞梅医保医师资格一年。4、按协议规定拒付违规费用。5、若再有类似违规发生，退出全市医保网络结算定点机构。
五、南阳市第三人民医院
（一）违规行为：1、疼痛科：（1）、虚报套取、串换上传：将不在报销范围的项目串换成医保报销项目。（2）、入院标准把关不严：如张某，整个住院期间未使用任何药品，除常规检查外均为辅助理疗项目。2、内七科：（1）、病房管理混乱。（2）、无辩证施治滥用理疗项目、（3）违规收费。（4）、多传多记：如部分患者理疗项目有上传无执行登记。
（二）处理决定：1、暂停疼痛科医保病人住院网络结算并限期整改。2、暂停疼痛科科主任孙西霞、相关责任医师朱建伟医保医师资格两年，暂停内七科相关责任医师刘斐医保医师资格两年。
3、停止全院使用中医理疗违规收费项目、射频消融术及其附带的诊疗项目、停止该院未经医保审批批准的违规项目。4、拒付2017年1月至今违规收取的理疗费用和射频消融术费用。5、若再有类似违规发生，退出全市网络结算定点机构。
六、卧龙区第一人民医院
（一）违规行为；1、严重挂床住院。2、病程记录严重不完整：个别参保人员入院7天，一级护理，仅有入院记录和首次病程记录。
（二）处理决定：1、暂停内一科医保病人网络结算并限期整改。2、见于既往查房已出现类似问题，建议2倍拒付违规费用。3、若再有类似违规发生，退出定点医疗机构。
七、南石医院
（一）违规行为：1、分解收费。2、多收多计。3、疼痛科无辩证施治滥用康复理疗项目。
（二）处理决定：见于既往已针对以上问题做出通报，建议加重处理。1、暂停疼痛科医保病人网络结算并限期整改。2、暂停疼痛科科主任刘清华、相关责任医师李腾飞医保医师资格两年。3、按照协议规定拒付违规费用。4、若再有类似违规发生，退出全市医保网络结算定点机构。
八、卧龙医院
（一）违规行为：1、多收多记：医嘱与报告单不符、与费用清单不符。2、分解收费。3、违规使用限药。
（二）处理决定：1、暂停中医康复科医保病人网络结算并限期整改。2、暂停中医康复科科主任樊兴海、相关责任医师卢萍医保医师资格一年。3、5倍拒付违规费用。4、若再有类似违规发生，退出全市医保网络结算定点机构。
九、高新华仁中医院
（一）违规行为：1、挂床住院。2、病程记录严重不完整。3、部分病历无乙丙类告知。
（二）处理决定：1、提出警告批评并限期整改。2、全部拒付住院费用。3、若再次出现类似违规，退出医保定点机构。
十、万和医院
（一）违规行为：1、手外二科虚假病历。2、不合理收费：食指换药按大换药收费。3、部分病历无乙丙类告知。
（二）处理决定：见于该院已被多次通报，建议从严处理。1、暂停手外二科医保病人网络结算并限期整改。2、暂停手外二科科主任秦晓虎、相关责任医师张洋彦医保医师资格两年。3、3倍拒付违规费用。4、若再次出现类似违规，退出医保定点医疗机构。
十一、长江医院
（一）违规行为：1、治疗与诊断不符，涉嫌套取医保基金。2、病程记录严重不及时。如：个别病人长达30余天无病程记录，又如：一级护理，如院10余天，仅有首次病程记录。3、个别病历无乙丙类告知。
（二）处理决定：见于该院被多次通报，建议从严处理。1、暂停医保病人住院网络结算。2按照协议规定拒付违规费用。3、若再次出现类此违规，退出医保定点机构。
十二、南阳市第一人民医院
（一）违规行为：1、心内三科、耳鼻喉科大部分病程记录不完整：如心内三科刘某：冠心病，二级护理，长达23天无病程记录。2、农合病人身份确认不及时不完善。
（二）处理决定：1、对该院提出严重警告批评；2、按照协议规定拒付违规费用。
十三、南阳肛肠医院
（一）违规行为：1、无指征使用药品和检查：奥美拉唑注射液和免疫八项检查做为所有住院病人的常规使用。2、部分病历无）乙丙类告知。3、违规使用限药。
（二）处理决定：1、对该院提出严重警告批评；2、按照协议规定拒付违规费用。
十四、南阳第八人民医院
（一）违规行为：1、急诊科有医嘱无报告单：入院9天无心电图，心脏彩超等报告单。2、违规收取床位费。3、无输液配伍单。
（二）处理决定：1、对该院提出严重警告批评；2、按照协议规定拒付违规费用，并于年度统一拒付违规床位费。
希望以上十四家医院认真进行自查自纠，加强管理，端正态度，诚实守信，严禁类似问题再次发生。其它定点医疗机构要引以为诚，有则改之，无则加勉，要严格遵守《社会保险法》及医疗保险各项规章制度，认真履行基本医疗保险服务协议，珍惜定点医疗机构荣誉，规范医疗服务行为，维护参保人员合法权益，为参保患者提供规范的医疗服务，确保城镇医疗保险基金安全运行。本通报自发文之日起执行。
南阳市医疗保障中心
2017年9月1日
来源：南阳市医疗保障中心
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